Online Vorsorgeplaner Bestattungshaus Harald Frentzen Mönchengladbach

Vorsorgeauftragnehmer

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Vorname und Name

Straße und Hausnr.

Plz und Wohnort

Geburtsdatum und Ort

Geburtsname

Telefon

Handy

Email

Konfession

Familienstand

Beruf

Anzahl der Kinder

Krankenkasse

Renten Nummer (17 stellig)

Ehegatte/in

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Vor und Nachname

Geborene

Geburtsdatum und Ort

Heiratsdatum und Ort

Scheidungsdatum und Ort

†Sterbedatum und Ort

Angehörige / Betreuer

Geschlecht (Die Person die nach Ihrem Ableben unsere Auftragsperson wird)

Männlich

Weiblich

Vor und Nachname

Straße und Hausnr.

Plz und Wohnort

Geburtsdatum

Telefon

Handy

Email

Verhältnis zum Vorsorgeauftragnehmer

Bestattungsart / Beisetzung / Trauerfeier

Steht noch nicht fest

Erdbestattung

Feuerbestattung

Seebestattung

Baumbestattung

Waldbestattung

Anonyme Bestattung

Verstreuung der Asche

Andere

Auf welchem Friedhof wollen Sie beigesetzt werden?

Soll eine Trauerfeier statt finden?

JA

NEIN

Steht noch nicht fest

Wenn JA wo soll die Trauerfeier statt finden? (z.B. Kirche, Friedhofskapelle oder andere Einrichtungen)

Pastor / Redner

JA

NEIN

Wünschen Sie einen Orgelspieler während der Trauerfeier?

JA

NEIN

Steht noch nicht fest

Sonstige Leistungen

Trauerdruck? (z.B. Karten die Sie an Familie u. Freunde verschicken wollen)

JA

NEIN

Wie viele Karten wollen Sie verschicken?

Todesanzeige in der Zeitung?

JA

NEIN

In welcher Zeitung soll die Todesanzeige erscheinen? (z.B. Rheinische Post, Extra Tipp etc.)

Wünschen Sie nach der Beisetzung einen Beerdigungskaffee?

Steht noch nicht fest

JA

NEIN

Wenn JA wo soll der Beerdigungskaffee statt finden?

Wie viele Personen sind ca. für den Beerdigungskaffee geplant?

Wünschen Sie Blumenschmuck? (z.B. Kränze, Gestecke, Sarg oder Urnenschmuck, Pflanzschale, Herz, Kreuz etc.)

Benötigen Sie einen Grabstein?

JA

NEIN

Steht noch nicht fest

Besteht ein Vorsorgevertrag in unserem Hause?

AKTUELL NICHT BEKANNT

JA

NEIN

Wenn JA bitte Vorname und Nachname hier mitteilen.

Möchten Sie von uns angerufen werden?

JA

NEIN

Wenn JA wann möchten Sie das wir Sie anrufen? (Datum, Uhrzeit)

Möchten Sie einen Termin mit uns vereinbaren?

JA

NEIN

Wenn JA bitte einen gewünschten Termin eintragen.

Wenn JA wo möchten Sie den Termin wahrnehmen? (Bei Ihnen Zuhause oder in unseren Räumlichkeiten)

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Bestattung Mönchengladbach Harald Frentzen